COMPRENDAMOS

Resumen

Los servicios de imagenología y en especial las salas de tomografía axial computarizada (TAC) de los hospitales juegan un papel fundamental en la evaluación de casos sospechosos o confirmados de la enfermedad COVID-19 causada por la actual pandemia, especialmente porque la tomografía computarizada es una herramienta de imágenes de rutina para el diagnóstico de neumonía. La descontaminación de las salas de tomografía computarizada es de suma importancia para evitar la propagación de la enfermedad dentro del hospital a pacientes de otras patologías o a personal expuesto, en este documento se presenta una síntesis del protocolo de infección dentro de las salas de tomografía por COVID-19 propuesto por Nakajima K, Kato H, Yamashiro T, et al., así como algunas recomendaciones de limpieza y desinfecciones dadas por los fabricantes de equipos de tomografía e información de la OMS.

Introducción

A mediados de diciembre del 2019 comenzó un brote de neumonía 2019-nCoV en Wuhan (Hubei, China) y se extendió rápidamente, ocasionando un problema de salud mundial. Sin una vacuna terapéutica o medicamentos antivirales específicos, la detección temprana y el aislamiento se vuelven esenciales contra el nuevo coronavirus, ya que se ha confirmado la transmisión por contacto directo e indirecto. El contacto directo ocurre cuando una persona toca con las manos contaminadas la boca, el interior de la nariz o los ojos. El contacto indirecto es la transferencia de saliva o secreciones a otra persona a través de un objeto contaminado.

Hoy en día el diagnóstico de COVID-19 debe confirmarse con pruebas que utilizan la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR). Sin embargo, con las limitaciones de la recolección, transporte de muestras, y el rendimiento del kit, se informó que la sensibilidad manifiesta en la tasa positiva total de RT-PCR para muestras de hisopos de garganta era de aproximadamente 30% a 60% en la presentación inicial [1]. En la emergencia actual, la baja sensibilidad de RT-PCR implica que muchos pacientes con COVID-19 puedan no ser identificados; estos pacientes constituyen un riesgo de infectar a una población más grande dada la naturaleza altamente contagiosa del virus.

La TAC de tórax puede constituir una herramienta de imágenes de rutina para el diagnóstico de neumonía y es relativamente fácil y rápida de realizar.
En este contexto, la TAC de tórax puede proporcionar beneficios para el diagnóstico de COVID-19, pero por otro lado, el control de infecciones en la sala de TAC también es de importancia crítica ya que se reportó una alta tasa (41,3%) [2] de transmisión de COVID-19 relacionada con el hospital de una serie de 138 sujetos. Por lo tanto, es primordial considerar un protocolo de descontaminación y protección para el personal dentro de los cuatros donde se realiza la tomografía. Nakajima et al. [3] proponen una serie de pasos a seguir en las salas con la finalidad de no contribuir a la propagación de esta infección dentro del hospital.

Metodología recomendada por el Hospital Universitario de la Ciudad de Yokohama.

Recomendaciones Equipamiento de Protección Personal.
Los recursos humanos que trabajan en las salas de tomografía deben usar equipamiento de protección personal (EPP), específicamente este equipamiento es usado por dos técnicos radiólogos, un técnico radiólogo (TR1) que está encargado de posicionar al paciente en el tomógrafo, y otro técnico radiológo (TR2) que opera la consola del equipo (Figura 1). Además de los técnicos radiólogos, es recomendable la presencia de un médico (ME) que acompaña al paciente (P) y también requiere EPP.

El equipamiento de protección personal incluye gafas (goggles) para protección de ojos, un cubrebocas N95, gorra quirúrgica, guantes, bata resistente a fluidos y cubre zapatos

Figura 1 Equipamiento de Protección Personal. Departamento de Imagen del Hospital Infantil de México, Federico Gómez.

Protocolo para tomografía de tórax en salas TAC
La adquisición de imágenes para pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 se realiza al final del programa diario de tomografías. El examen se realiza como se ilustra en la figura 2. (1) El TR1 con EPP está en espera; (2) el paciente y el médico tratante llegan a la sala del escáner TAC; (3) TR1 y ME posicionan al paciente en el TAC. (4) El TR1 y ME eliminan y desechan su EPP contaminado dentro de la sala de TAC y realizan la higiene de manos; (5) TR1 y ME salen de la sala del escáner TAC; (6) TR2 realiza la tomografía computarizada de tórax, mientras que TR1 y ME se ponen un nuevo equipo de protección personal fuera de la sala del escáner; (7) después de la tomografía computarizada, TR1 y ME retiran al paciente de la mesa del TAC; (8) el paciente y el ME salen de la sala de TAC; (9) el escáner TAC y las salas de consola están desinfectadas (Ver recomendaciones de fabricantes de RAC para desinfección).
Después de salir de la sala TAC, las superficies de mayor contacto (consolas de operación, interruptores, manijas y perillas de las puertas) se limpian con un paño empapado con desinfectante a base de alcohol. La sala TAC se mantiene bien cerrada durante 1 h para ventilar e intercambiar el aire de la habitación [3].

Figura 2. Diagrama protocolo (Basado en el propuesto por Nakajima K, Kato H, Yamashiro T, et al.[3]).

Tiempos de limpieza y disponibilidad de uso de salas CT después de un caso COVID-19

Se publicó el 26 de Mayo del año en curso la nota “Infection Control for COVID-19 Imaging”[4]donde se manifiesta que los pacientes sospechosos o confirmados para Covid-19 que sean llevados a las áreas de imagenología deben usar máscara y estar cubiertos con sábanas, el personal del hospital que esté en directo contacto con el paciente deberá usar equipamiento de protección personal que incluye, máscara N95, P99 o respirador, protector de ojos, guantes y bata. También se relaciona valores estimados de tiempo para uso de salas de tomografías después de una actividad de limpieza y desinfección por escaneo de paciente confirmado o sospechoso de COVID-19, se consideran los tiempos de recambio de aire para minimizar la probabilidad de transmisión aérea, la información se relaciona a continuación.

Figura 3. Tiempos estimados para uso de salas de tomografías después de una actividad de limpieza y desinfección por escaneo de paciente confirmado o sospechoso de COVID-19. (Basado en la información propuesta por Borstelmann S [4]).

Comentarios asociación Canadiense de Radiólogos

La asociación canadiense de Radiólogos ha informado [5] que se deben realizar protocolos estándar de descontaminación en las áreas de imagen, incluidos TAC y resonancia magnética después de que se han obtenido las imágenes todos los pacientes confirmados o sospechosos de Covid-19. Se deben considerar los tiempos de intercambio de aire en las salas, con el objetivo de inhabilitarlas por un periodo de tiempo después de haber tratado pacientes sospechosos. También se recomienda el uso de EPP durante las tareas de descontaminación de las áreas y el aumento en la prevención de goteo (no comida, bebidas solo en contenedores descartables).

Comentarios de la OMS.

La Organización Mundial para la Salud en su documento “Decontamination and Reprocessing of Medical Devices for Health-care Facilities” [6], hace recomendaciones generales de limpieza, descontaminación y esterilización de equipamiento médico. Para el caso de COVID-19 los dispositivos de rayos X y tomografía TAC se ubican dentro de las definiciones para limpieza y desinfección después que un caso confirmado o sospechoso que ha requerido de obtención de imagen. Las definiciones citadas por OMS se sintetizan a continuación:

Limpieza: Remoción física de material corporal, polvo o material extraño, se reducirá el numero de microorganismos y suciedad. Esto permite un mejor contacto con la superficie que se desinfectara o esterilizara, se reduce el riesgo que la suciedad se fije a la superficie y que un desinfectante químico se inactivado y se permita la multiplicación de microrganismos. Eliminar la contaminación de un elemento es necesario para su posterior uso previsto.
Desinfección: Eliminación o destrucción de microorganismos a un nivel que no sea perjudicial para salud y sea seguro de manejar. Este proceso no incluye necesariamente la destrucción de esporas bacterianas.
Esterilización: Destrucción y eliminación completa de microorganismos, incluido esporas bacterianas.

Recomendaciones de fabricantes de equipos de Tomografia Computarizada.

• General Electric:
  
• Para actividades de limpieza y desinfección de salas de tomografía General Electric [7] recomienda el uso de la siguiente lista de productos:
  


• Solución de lejía al 10%
  
• Clorox Healthcare ™ Spray limpiador germicida blanqueador
  
• Clorox Multi Surface Cleaner + Bleach
  
• Distel
  
• Incidin Plus
  
• Solución de blanqueador Micro-kill
  
• Perasafe
  
• Mezcla de agua tibia y jabón o un antiséptico suave
  
• Toallitas germicidas blanqueadoras Clorox Healthcare ™
  
• Toallitas desinfectantes limpiadoras de peróxido de hidrógeno Clorox Healthcare™
  
• Micro-kill Bleach Toallitas de blanqueo germicida *
  
• Sani-Cloth® Bleach
  
• Sani-Cloth® HB
  
• Sani-Cloth® Prime
  


• Los productos señalados con el recuadro amarillo deben ser usados con precaución. En cuanto a la limpieza y desinfección asociada al COVID-19 se indica que cada Hospital debe establecer sus protocolos, se recomienda el uso de equipamiento de protección personal (EPP) para el técnico radiólogo y médico en contacto directo con el paciente así como la limpieza y desinfección por cada paciente escaneado.
  Para mayor detalles favor de consultar (https:// GE Healthcare Cleaner Compatibility).
• Phillips
  
• Phillips por su parte cuenta con el documentos “Cleaning and disinfecting your CT system” [8], en el documento se encuentran los lineamientos de limpieza y desinfección para las productos Access CT, Brilliance CT, 6000 iCT, iCT family, Incisive CT, 5000 Ingenuity, IQon Spectral CT y MX16EVO2 CT. Algunos productos citados por el documento son listados a continuación:
• 1:10 blanqueador equivalente limpiador en aerosol o toallitas
  
• Toallitas germicidas desinfectantes de nivel bajo o intermedio o líquido
  
• 3% de peróxido de hidrógeno
  
• etanol
  
• Gases de petróleo: licuados, endulzados
  
• Compuestos de amonio cuaternario
  
• Benzil-C12-18-alquildimetil
  
• Sales con 1,2-benzisotiazol-3 (2H) -ona 1, 1-dióxido (1: 1)
  
• Agua destilada
  
• Alcohol metilado
  
• Lejía y solución de agua o toallitas desinfectantes en proporciones de hasta 1:10
• Respecto a COVID-19 cada Hospital debe establecer sus protocolos de limpieza y desinfección.
  Para mayor detalles favor de consultar https://www.usa.philips.com/c-dam/b2bhc/master/Specialties/covid/precision-diagnostics-sub-hub/CT_cleaning_instructions_all_systems.pdf
• Siemens
  
• La compañía Siemens en su documento “SOMATOM Instructions for Use - Cleaning and disinfection” [9], relaciona la siguiente tabla de productos y las áreas que pueden ser limpiadas por los mismos para sus equipos de tomografía, en especial la línea SOMATON:
  
  
  
• Respecto al COVID-19 los hospitales deben establecer sus propios tiempos y frecuencias para el desarrollo de las actividades de limpieza y desinfección en función de los casos sospechosos o confirmados que requieran de imagen.
  
• Para mayor detalles favor de consultar https://static.healthcare.siemens.com/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context-root/wcm/idc/groups/public/@global/@imaging/@ct/documents/download/mda5/nzi2/~edisp/ifu-cleaning_somx-som7-07207906.pdf)